流行病学
流行病学:随着人民物质生活的不断提高,人们日常接触强酸、强碱类物质的机会逐渐减少,但部分地区,如山西省有些地区,喜用氢氧化钠(俗称火碱)调制粉浆,加入碳酸钙(俗称大白水溶液)刷房,小儿无知,常将剩余火碱水误当凉开水饮入或将火碱块状物作为糖块含服。
腐蚀剂中,以误服强碱物(苛性碱)最多,约占85%,强酸物次之。此外,误服来苏、碘酒、高锰酸钾等在临床亦较常见。
发病机制
发病机制:
食管化学性烧伤的严重程度,与误服化学腐蚀剂的性质、浓度、数量以及与食管接触时间长短密切相关。强碱物质吸水性强,并有脂肪皂化及溶解蛋白的作用,所析出的氢氧离子有继续向组织深部侵蚀的特性,因而可造成食管严重
灼伤。轻者致食管瘢痕狭窄;重者可致食管瘢痕闭锁或
食管穿孔。
强酸物质可使组织
脱水、蛋白质凝固、局部结痂,因此损伤不易向深部侵犯,形成瘢痕较浅,发生狭窄亦较轻。但若误服量大,可发生酸中毒。强酸物质进入胃内还可造成胃壁损伤,甚至胃穿孔而死亡。
腐蚀伤的侵蚀部位与吞咽生理有关。误服腐蚀剂后所产生的
灼痛刺激,可使环咽肌产生强烈收缩,进而将腐蚀剂迅速下咽,通过食管入口及上段进入中段及下段而入胃。因此,上段损伤较轻,仅占10%。中段食管肌为平滑肌,收缩力弱,腐蚀剂通过缓慢,接触时间相对较长,故损伤较重。食管瘢痕狭窄发生在中段者约占70%。食管下端损伤较少,与误服腐蚀剂的量一般不会太多有关。多发性食管狭窄占20%~25%;发生全食管狭窄者仅为5%。
临床表现
临床表现:
(1)一度
灼伤:仅伤及黏膜、黏膜下层。局部充血、水肿、渗出,黏膜上皮脱落,一般不发生瘢痕狭窄。常见于因误服碘酒、来苏等引起的
灼伤。黏膜修复较快,数天可愈。
(2)二度
灼伤:除损伤黏膜、黏膜下层外,累及肌层。早期(1~4天)食管黏膜严重充血、出血,继之表层坏死,出现局部片状膜性渗出物,假膜脱落后可形成深层溃疡及肉芽。炎症、水肿及坏死组织约2周左右开始消退。第3周创面开始修复,结缔组织收缩,黏膜下层及肌层坏死组织为纤维组织代替。至第4周瘢痕收缩,逐渐形成狭窄,食管弹性亦随之消失,蠕动功能减退,小儿逐渐出现明显的
吞咽困难。
(3)三度
灼伤:
灼伤深达肌层及全层,甚至侵蚀食管周围组织。严重者可发生
食管穿孔及纵隔炎。急性期可有中毒症状及休克、电解质紊乱。甚至可因侵蚀胸腔大血管,造成大出血而死亡。幸存者100%发生食管严重瘢痕狭窄。
2.食管化学腐蚀伤患者的临床表现
(1)急性期:伤后立即出现唇、舌、口腔、咽喉和食管
灼痛,幼儿表现哭闹不安、
流涎、
吞咽困难、拒食。1~2h后发生黏膜水肿,6h达高峰,此时水肿严重,若水肿累及喉头,可出现声哑及吸气性呼吸困难,严重者可因喉梗阻窒息死亡。
①一度
灼伤:除以上症状外,中毒表现及
吞咽困难明显,小儿多有不同程度
脱水、电解质紊乱。
②二度
灼伤:可表现严重中毒症状,如高热、休克等;若发生
食管穿孔,病儿常诉胸痛、憋气,伤及胸腔大血管,则可突发
咯血、呕血,迅即死亡。
(2)亚急性期:亦称炎症消散期,约在
灼伤后第2~3周。此期急性炎症减轻,食管水肿及充血消退,
吞咽困难好转,病儿一般情况也随之好转。
(3)瘢痕狭窄期:一般为
灼伤后第3~5周。瘢痕形成并逐渐狭窄,因而再度出现
吞咽困难,且症状更加严重,甚至发生食管闭锁。病儿食后即吐或滴水不入,常见
流涎、
脱水、酸中毒及营养不良。
中、重度烧伤可即刻出现中毒性休克。口唇、口腔黏膜、舌和咽部形成溃疡和白膜,咽下疼痛和困难、
流涎、呕吐、不能进食进水。强碱伤及声门、大气道时,可出现呼吸困难和咳嗽。还可出现
脱水、酸中毒及合并肺部感染。1周后伤口修复、饮食逐渐恢复。数周后因食管瘢痕狭窄又出现
吞咽困难,甚至不能进食。还可因并发反流吸入而咳嗽,发生气管炎和肺炎。
治疗
治疗:
1.急性期 急性期的急救措施以抢救中毒性休克,纠正水及电解质紊乱,维持营养,减轻疼痛及避免形成食管瘢痕狭窄为主。烧伤后应立即洗胃,可清除残留化学物并鉴别其性质。
(1)中和腐蚀剂:如误服强碱物质,可用弱酸中和,以稀
醋酸、橘汁、食用醋等最为方便、迅速。误服强酸物质则可口服2%~3%
氢氧化铝及
镁乳等。此外,无论误服强酸或强碱物质,均可即刻口服牛奶、蛋清或植物油。使用中和剂应在伤后2h以内,否则作用不大。
(2)处理并发症:若伤及喉部,出现呼吸道梗阻者,应适时行气管切开术,并加强口腔护理,减少继发感染。如有激烈呕吐、呼吸窘迫和(或)休克,应紧急处理。喉头水肿可给气管插管。同时应补液、供给适当热卡、纠正脱水酸中毒及保持电解质平衡。
(3)维持营养及体液平衡:灼伤后小儿拒食,吞咽困难,如能在早期置入鼻饲管,可借助鼻饲补充营养及维持体液平衡,但置鼻饲管时应缓慢轻柔,不可加重创伤。置入鼻饲管尚有防止食管瘢痕闭锁之作用。
(4)抗感染:灼伤后早期即应使用广谱抗生素,一般以静脉给药为宜。若能吞咽,则口服含抗生素溶液,可有抗感染效果,如用
庆大霉素口服等。
(5)肾上腺皮质激素的应用:灼伤初期,可借助激素达到抗休克及减轻局部水肿的目的。可用氢化可的松5~10mg/(kg·d)。应用激素是否可预防或减轻食管瘢痕狭窄形成,目前认识尚不一致。激素虽有抑制纤维组织增生的作用,但北京儿童医院通过对100余例食管灼伤患儿的观察,证实凡误服火碱者,即使应用激素也无一例不发生食管瘢痕狭窄。因此,对食管灼伤合并严重感染者,应慎用激素。
(6)支持疗法:为患儿补充必需的维生素、输血及
血浆等,对灼伤后的恢复是必不可少的。
2.食管狭窄的预防 首先应及时应用抗生素控制感染,并早期适量应用肾上腺皮质激素,减少肉芽和瘢痕形成。急性期后应定期检查,以确定有无狭窄形成。烧伤病人中约5%会发生狭窄。因伤后4~6周食管极其脆弱,此时行扩张易发生穿孔。
3.食管瘢痕狭窄的治疗 误服火碱者100%发生食管瘢痕狭窄。绝大部分病儿在炎症消散期,即灼伤后2~3周,病情有所好转,此时往往忽视发生瘢痕狭窄的可能,多于发生食管瘢痕狭窄后才再次就诊或入院治疗,以致延误了治疗时机。在烧伤6周后瘢痕形成,停用激素后再谨慎进行扩张。扩张应每周2次为宜。如数次扩张后狭窄无明显改善应尽早手术处理。
发生食管瘢痕狭窄后再置鼻饲管实属困难,故应及早施行胃造瘘术。除可经胃造瘘注食物,维持营养外,尚可留待日后施行食管循环扩张之用。
食管循环扩张亦称逆行扩张,适用于食管任一部位狭窄及食管全长狭窄。具体方法是:行胃造瘘术后,令小儿缓慢吞咽一丝线,其长度相当于从耳根经前鼻孔、延至剑突下约5cm处之距离。然后经胃瘘处向胃内注水,再经胃瘘口以吸引器吸水,将咽入胃内的丝线自胃瘘口吸出,将口腔留置之丝线端与胃瘘吸出之丝线端连接无毒橡胶扩张探条,由口到胃或由胃瘘到口腔循环扩张,每周1次。探条逐渐由细加粗,直至小儿进食状况改善,改为2周或1月扩张1次。待食道狭窄消失,进食正常后,即可行胃瘘修补术。疗程一般0.5~1年,此法与其他手术(如结肠代食道或食管胃吻合术等)比较,具有安全、创伤小,可保留生理食管功能等优点。北京儿童医院自1975~1990年共用此法治愈灼烧后食管狭窄503例,效果颇佳。